Este post es continuación del titulado Y la Sanidad ¿Cómo se paga?. En esa entrada tratamos de los 3 primeros modelos, en este, de los tres últimos
- La salud es un asunto sólo privado
- El Estado financia, pero los individuos deciden: «cheque sanitario»
- Subvención a la demanda: «el Modelo Muface»
- La colaboración público privada: el «modelo Alzira»
- La concertación y la gestión privada de empresas públicas
- La gestión directa por parte de la Administración: «el modelo funcionarial»
4. La colaboración-público privada: «el Modelo Alzira»
La Administración también puede concertar un hospital entero, no sólo una cartera de servicios limitada. Esto es lo que ha hecho la Comunidad de Madrid con alguno de sus centros.
Una variante de esta opción más sofisticada es el llamado Modelo Alzira, haciendo mención del hospital de la comarca de la Ribera en Valencia. En este caso el gobierno valenciano – del PP – sacó a concurso la provisión de servicios para toda la población de una comarca, para que pujaran proveedores privados. En este caso, es la administración quien decide qué y donde debe haber la oferta de servicios.
La novedad radica en que, en lugar de comprar servicios a «tanto la pieza» (pago por actividad), los compra siguiendo una fórmula capitativa. Esta consiste en pagar una cantidad fija por persona y año, independientemente del uso que haga de los servicios sanitarios.
Así, si los ciudadanos hacen poco uso de los servicios asistenciales, el proveedor gana. Si hacen mucho uso, pierde. Lógicamente, para que tenga sentido, la cantidad que paga el gobierno es menor que la media de lo que le cuestan los servicios que ofrece por medios propios (hospitales y centros de salud operados por la propia Consejería de Salud). Es un matiz importante, porque de hecho, no se compra propiamente la provisión de servicios.
¿Cómo consigue pues los beneficios el proveedor privado? En teoría, de dos maneras. La primera con una gestión más eficiente de los recursos gracias a una mayor flexibilidad de la legislación laboral y mercantil en contraste con la funcionarial y administrativa. En segundo lugar, gracias a la gestión clínica y la mejora de la calidad. La gestión clínica, con medidas como una mejor coordinación entre atención primaria y hospitalaria, o elegir las intervenciones más eficientes, espoleada por un interés económico. De esta manera se evitan duplicidades de pruebas y se agiliza la atención. Si, además, los servicios se ofrecen sin errores –son de calidad- se evitan complicaciones (infecciones nosocomiales, reingresos) que tratar consumiendo recursos.
Es, sobre el papel, un círculo virtuoso. Para evitar que el proveedor tenga la tentación de generar el beneficio ofreciendo asistencia falta de calidad o se deje de atender adecuadamente a los ciudadanos, el gobierno establece controles de los servicios, a través de inspectores y auditorías. Gracias a ello, el ciudadano gana en atención, y el gobierno (el mismo ciudadano como pagador de impuestos) se ahorra dinero, a la vez que alguien hace negocio.
En este modelo, se añade que quien ganó el concurso no sólo se tiene que hacer responsable de la atención sanitaria, sino que también tiene que construir un hospital nuevo, que al final de la concesión pasará a propiedad del gobierno. De esta manera se modernizan las instalaciones sanitarias sin tener que incrementar el endeudamiento público, dado que este es asumido por el operador privado.
Para poder ofertar este conjunto de servicios, asistenciales, construcción y financieros hizo que los que se presentaran al concurso fueran uniones entre aseguradoras, constructoras y cajas de ahorros. Con la crisis, todas las empresas implicadas, en todas las concesiones que se hicieron, 5 en Valencia y 7 en Madrid, están o bien planteando su viabilidad, o bien en venta o han pasado por un concurso de acreedores. El intento de extender esto al resto de hospitales de Madrid ha fracasado por la presión judicial, los profesionales («la marea blanca «) y popular. Es más, Alzira ha sido la primera concesión en ser revertida como resultado del cambio político en la Generalitat Valenciana.
5. La concertación y la gestión privada de empresas públicas
En Cataluña, en el momento de los traspasos de las competencias en sanidad a principios de los 1980, se planteó el dilema de si extender la red de centros públicos (los que heredaban del INSALUD) o bien incorporar de una manera estructural aquellos que ya estaban ofreciendo servicios vía concierto.
Históricamente existían muchos hospitales en capitales de comarca que se habían ido construyendo desde mediados del siglo XIX (algunos con raíces en la Edad Media) fruto de la iniciativa de la Iglesia, las Mutuas obreras y patronales -hay que recordar que la revolución industrial catalana se dio un siglo antes que en el resto de la Península-, ayuntamientos y entidades benéficas privadas diversas. El SOE sólo tenía hospitales en las capitales de provincia y grandes ciudades, por lo que compraba servicios a todos estos hospitales para dar servicio a sus asegurados de «provincias».
En el momento de los traspasos, la infraestructura física de muchos de estos antiguos hospitales comarcales era mejorable, al tiempo que la capacidad financiera de la Generalitat, escasa. A estos factores había que añadir un elemento político relevante, como era el hecho de que la Generalitat estaba en manos de un partido (CiU) y los ayuntamientos donde había hospitales, en manos del partido mayoritario de la oposición (PSC).
Se estableció un mecanismo de statu quo consistente en la definición de un Mapa Sanitario, vinculado a un plan de inversiones. Sólo los hospitales que aparecieran en este mapa formarían parte de la Red Hospitalaria de Utilización Pública y, por tanto, podrían tener concierto. Se garantizaba la compra de un volumen de actividad que asegurase su viabilidad, gracias al establecimiento de un monopolio territorial de facto. Esto suponía que los ciudadanos con cobertura sanitaria púbica podían acudir a estos centros como si fueran de la propia sanidad pública.
La definición del Mapa Sanitario la hace la propia Administración. Es ella quien decide qué servicios y donde se han de ofrecer. Los criterios pueden ser técnicos y, lógicamente, políticos: qué distancia hay entre centros sanitarios, la población a atender, la prevalencia de una enfermedad, la reactivación económica de una zona en declive industrial o el color político del alcalde de la ciudad.
Para poder ser miembros de esta red, los hospitales debían ser gestionados por entidades sin ánimo de lucro (Iglesia, Cruz Roja, Mutuas o Administraciones) pero con gestión privada (con contratos laborales, no funcionariales, y legislación mercantil).
Cuando la Generalitat pasaba a hacer una inversión relevante reemplazar el antiguo hospital por uno nuevo y moderno, se creaba un Consorcio entre los antiguos propietarios y la propia Generalitat como mayoritaria o una empresa pública, evitando así que se convirtiera en una institución con gestión pública , pero manteniendo o incrementando, la responsabilidad de la Administración. En resumen, un modelo de propiedad pública con gestión con herramientas privadas.
6. La gestión directa por parte de la Administración: «el modelo funcionarial»
Finalmente, puede ser la propia Administración, el sector público, que ofrezca servicios a través de los centros de salud y hospitales públicos gestionados según el derecho administrativo y con empleados que son funcionarios (llamados Estatutarios).. En nuestro país lo fue el antiguo INSALUD y sus herederos: como el ICS en Cataluña, el Servicio Castellano Manchego de Salud, Osakidetza en el País Vasco o el Servicio Andaluz de la Salud.
No nos extenderemos en el análisis de la gestión pública. Si por un lado ha sido ha sido acusada de rigidez, burocrática –en el sentido kafkiano del término-, por otro lado ha sido un mecanismo muy eficiente y eficaz de extender los servicios sociales. Así, con un coste relativamente bajo –por ejemplo cuando lo comparamos con el modelo privado de los USA- es capaz de ofrecer unos servicios de calidad muy accesibles –como hemos visto en el primer capítulo-. Como contrapartida, debe estar sometida a unos procedimientos y a una homogeneidad que encajan cada vez con mayor dificultad en una sociedad que se transforma de manera acelerada y que ha hecho de la diversidad una característica intrínseca. Por ahora es el sistema dominante, y nada indica que, a pesar de los augurios, vaya a dejar de serlo.
La conclusión que se podría sacar de esta variedad es que no hay ninguna fórmula ideal. Ni que ninguna es especialmente mala. Todas tienen sus pros y contras.
Por ejemplo, desde el debate ideológico cabe preguntarse si es mejor el mercado que la Administración a la hora de determinar qué servicios hay y dónde. Hemos visto que el mercado no llega a asignar bien los recursos, como ocurre Colombia, pero la Administración, forzando la presencia de servicios a lugares donde por criterios sólo políticos, ¿actúa correctamente?
Por ejemplo, un pequeño hospital en una población aislada podrá aportar aparentemente un buen servicio, basado en la proximidad. Pero con el tiempo, los profesionales que trabajan perderán habilidades por falta de práctica, dando, involuntariamente, un servicio peor a medio plazo. Esto si los profesionales permanecen lo suficiente y no hay una alta rotación que suele atraer a los profesionales de los últimos escalafones. A parte de lo poco eficiente –y desmotivador – que será tener un hospital y sus profesionales poco ocupados.
Situaciones como la descrita hacen que diferentes modelos convivan en todos los países, con más o menos preponderancia de una u otro, de acuerdo a circunstancias locales. Y lo que es más interesante, es que hay un movimiento pendular entre unas y otras. Mientras en Estados Unidos se está en un movimiento hacia la mayor presencia del estado (la reforma Obama) en Europa parece que se tiende a dar más peso al sector privado.
Retos del sistema sanitario 