Esta herramienta considera como muerte prematura toda aquella que ocurre antes de los 65 años o menos. Por ejemplo, si una persona muere de accidente a los 40 años, se considera que se han perdido 25 años de vida. Seguro que habrá que revisarlo pronto porque la esperanza de vida supera los 80 años en los países de nuestro entorno. Un reciente informe financiado por la Fundacion Bill y Melinda Gates, mide su impacto en 195 países.
Para facilitar la comparabilidad de las estadísticas se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE ) de la Organización Mundial de la Salud y se agrupan bajo tres grandes categorías:
- Causas de muerte principalmente susceptibles a la atención médica
- Enfermedades infecciosas agente-específico con tratamiento o prevención específica
- Causas de muerte principalmente prevenibles por prevención primaria.
Las dos primeras son las que más relación tienen con el sistema sanitario. La última, con los estilos de vida, y como veremos, entran en el grupo de causas analizado hasta ahora.
Las causas de muerte susceptibles a la atención médica son enfermedades que tienen tratamiento efectivo en la mayoría de casos, ya sea para curarlas o controlarlas si son crónicas.
En este grupo, el tratamiento, en general, debe ser aplicado por personal sanitario entrenado específicamente y requiere de recursos sanitarios específicos, ya sean quirófanos o medicamentos. Así tenemos enfermedades que se curan con una operación (apendicitis, hernias abdominales, colecistitis y colelitiasis, cáncer de cérvix o útero), con medicación específica (anemias carenciales, tuberculosis, asma, diabetes, enfermedad de Hodgkin, enfermedad reumática, enfermedad hipertensiva) o – y merece un capítulo aparte por su relevancia- las buenas prácticas asistenciales durante el parto (ya hace más de 150 años que lo sabemos, como hemos visto en otra entrada).
Tabla 3: Lista de causas de MIPSE susceptibles de atención médica
| Edad * | Causas de muerte principalmente susceptibles de atención médica. | Código de la CIE | Tratamiento disponible |
| 0-54 | Mortalidad materna | 630-648, 650-676 | Parto en buenas condiciones |
| 0-64 | Anemias carenciales | 280-281 | Suplementos de hierro y vitaminas |
| 0-14 | Infecciones respiratorias | 460-466, 472-478, 480-487, 490-491, 49, 496, 510-511, 513 | Antibióticos |
| 5-44 | Enfermedad reumática del corazón | 393-398 | Antibióticos de la familia de la penicilina |
| 5-44 | Asma | 493 | Broncodilatadores y corticoides |
| 5-64 | Tuberculosis | 010-018, 137 | Antibióticos |
| 5-64 | Apendicitis | 540-543 | Cirugía: apendicetomía |
| 5-64 | Hernias abdominales | 550-553 | Cirugía: herniorrafia |
| 4-64 | Colecistitis y colelitiasis | 574-575 | Cirugía: colecistectomía y antibióticos |
| 10-54 | Diabetes | 250 250 | Insulina e hipoglucemiantes |
| 15-64 | Cáncer de cérvix uterino | 180 180 | Cribado para la detección precoz y cirugía. Vacunación |
| 15-64 | Cáncer de cuerpo de útero | 182 | Cirugía |
| 15-64 | Enfermedad de Hodgkin | 201 | Quimioterapia |
| 35-64 | Enfermedad hipertensiva y cerebro-vascular | 401-405, 430-438 | Anti hipertensivos: diuréticos, vasodilatadores |
* Edad por debajo de la cual se considera que una muerte se prematura por esa causa.
Las enfermedades infecciosas agente específico con tratamiento o prevención específica son básicamente las enfermedades para las que existen vacunas.
Son, en apariencia, el grupo más fácil de erradicar. Sólo hace falta que exista una vacuna y su aplicación, que puede hacer personal mínimamente entrenado -que llegado el caso, no hace falta ni que sea sanitario-. Pero no es tan fácil como demuestra el caso de la Poliomielitis -o «polio» como es más conocida popularmente-.
Monumento a Jenner, inventor de la vacuna de la viruela en 1796, en Hyde Park, Londres. La viruela se delcaró erradicada por la OMS en 1980, despues de que el último caso se diagnosticara en 1977…un esfuerzo de 184 años.
La poliomielitis ha causado estragos a lo largo de casi toda la humanidad. Aunque la capacidad del virus para hacer enfermar (la virulencia) es, afortunadamente, muy limitada, sus consecuencias son dramáticas, desde la muerte por parálisis de los músculos respiratorios, a la invalidez. Puede afectar a todos, sin diferencias sociales. Así, el presidente Roosevelt iba en silla de ruedas como consecuencia de la poliomielitis y ¿quién no conoce o ha conocido a alguien mayor de 50 años que cojea por haberla sufrido?
Cuando Salk y Sabin descubrieron la vacuna a los años 1960 (de hecho, son dos vacunas), parecía que el reto de eliminarla era sólo una cuestión de esfuerzo económico y logístico. La vacuna de la Polio es una vacuna que requiere una estricta cadena del frío -hay ser conservada a baja temperatura (en nevera) para que conserve su capacidad; pero es altamente efectiva. Es decir, las personas vacunadas, es muy difícil que se contagien.
Como la enfermedad sólo afecta humanos si se lograse vacunar a todas las personas, se podría extinguir, como ya se ha hecho con la Viruela. Es una situación bastante mejor que la que se da con la gripe que tiene reservorios animales (como los cerdos o las gallinas) que hacen reaparecer la enfermedad cíclicamente y donde la vacuna no protege tanto contra el riesgo de contagiarse (es menos efectiva). Por eso, cada año vuelve la epidemia de gripe.
Así, erradicar la Polio parecía un reto aparentemente alcanzable. La Fundación Rotaria asumió el reto de financiar la vacunación en los países que no podían permitírselo, y lo ha estado haciendo durante las últimas décadas, ahora, además, apoyada por la fundación Melinda y Bill Gates. Pero no se ha conseguido. Y ¿por qué?: porque no es sólo un problema económico y logístico. También hay problemas culturales o de creencias, tanto en los países en desarrollo como en los llamados desarrollados.
Las vacunas no han sido universalmente aceptadas, en algunos casos con razón, porque no son totalmente inocuas -tienen un porcentaje de complicaciones- ni efectivas -no
todo el mundo queda protegido-.
Pero a estas objeciones, hay que añadir un mal uso. Con la excusa de las vacunaciones, se han hecho programas de esterilización masiva no consentida en países en desarrollo. En lugar de inyectar vacunas, inyectaban anticonceptivos. La CIA usó programas de vacunación como tapadera para la búsqueda y captura de Bin Laden en Pakistán. Esto ha hecho que algunos agentes de salud dedicados a la vacunación de la Polio hayan sido asesinados al ser considerados espías, hasta el punto de que la CIA ha prometido no usar más estos métodos .
Todo esto ha hecho que la enfermedad no haya podido ser erradicada todavía a pesar de los enormes esfuerzos invertidos. Así, a día de hoy todavía hay polio en Afganistán y algunas zonas de la India.
En estos escenarios hay que añadir algunas voces en los llamados países desarrollados en contra de las vacunas por razones diversas, desde que son mecanismos de control por parte de las multinacionales a que producen enfermedades como el autismo (hecho científicamente rebatido). Estos grupos se han visto favorecidos por el hecho empírico que en los países con buenos sistemas sanitarios, el riesgo de enfermar por una enfermedad vacunable es mínimo.
Esto se debe a que si todo el entorno del individuo está protegido -vacunado-, se produce el llamado efecto ‘rebaño’ de protección de los individuos no vacunados a la enfermedad: el agente infeccioso no tiene manera de llegar a un individuo no vacunado si todos los individuos de su comunidad (el «rebaño») no son susceptibles, ¡precisamente porque los otros si se han vacunado! . No vacunarse o no vacunar a los hijos, no es la opción más solidaria ni la más segura, porque si en la comunidad aparece alguien no vacunado, cosa fácil con la movilidad asociada a la globalización (voluntaria o forzada en las zonas en conflicto) o aquella persona viaja a países con mayor presencia de la enfermedad, corre un altísimo riesgo de enfermar innecesariamente y continuar la cadena…. como está sucediendo con el sarrampion en sitios como Nueva York.
| Edat Edad | Enfermedades infecciosas agente específico con tratamiento o prevención específica. |
| 0-64 | Enfermedades vacunables |
| · 032, Difteria
· 033, Varicela · 037, tétanos · 045, Polio · 055-056, sarampión, rubéola · 072 Paperas |
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| 1-54 | Altas enfermedades infecciosas poco frecuentes |
| · 001-009, Infecciones gastro intestinales: Cólera, Fiebre tifoidea y paratifoidea, salmonelosis, shigelosis, otras intoxicaciones alimentarias, amebas, otros protozoos.
· 020-027, Portadas por roedores y ganado; Peste (Yersinia), tularemia, ántrax, brucelosis (fiebre de malta), mormón (muermo), melioidosis, fiebre por mordedura de rata, · 030-031, Lepra · 034-036, Escarlatina y «angina» por estreptococo, erisipela, meningococo · 038-041, Septicemia, Actinomicosis, · 046-054, Enfermedades por virus y priones lentes del SNC, meningitis por virus, viruela, viruela de las vacas, varicela, varicela zoster, herpes zoster, herpes simple. · 057, otros exantemas virales · 060-066, fiebre amarilla, dengue, encefalitis viral transmitida por mosquitos, por garrapatas, otros insectos, fiebre hemorrágica transmitida por insectos, · 070-071, Hepatitis vírica, Rabia · 073-088, ornitosis (psitacosis, transmitida por loros o palomas), Coxsakie (meningitis), mononucleosis (enfermedad del beso), tracoma (conjuntivitis por clamidia: primera causa de ceguera), Tifus Epidémico transmitido por piojos, Rickettiosis transmitida por garrapatas ( fiebre de las montañas Rocosas), Malaria, Leishmaniosis, Tripanosomiasis (enfermedad del sueño, transmitida por la mosca tse tse en África, enfermedad de Chagas, transmitida por escarabajos), fiebre recurrente, · 090-104, Sífilis (todas las formas), gonorrea, otras enfermedades venéreas, leptospirosis (transmitida por orina de rata), necrosis de las encías, pian, pinta (Tina), · 110-112, hongos cutáneos, candidiasis · 114-118, hongos sistémicos, histoplasmosis, Blastomicosis, · 120-136, Gusanos: esquistosiomiasis, Hidatidosis, triquinosis, filiariasis, ancillostomiasis, parásitos intestinales, toxoplasmosis, tricomonas vaginales, pediculosis (piojos), acariasis, sarcoidosis · 138-139 Efectos tardíos y secuelas de la poliomielitis |
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Tabla 4: Enfermedades MIPSE infecciosas con tratamiento o prevención
El último grupo de MIPSE son las causas de muerte susceptibles de prevenirse con medidas de prevención primaria; son medidas no propiamente sanitarias, orientadas a prevenir que aparezcan las enfermedades, es decir, asociadas a los estilos de vida, a lo que hacemos (la prevención secundaria es la orientada a detectar las enfermedades precozmente, y la prevención terciaria, la orientada a minimizar complicaciones una vez han aparecido las enfermedades).
| Edat Edad | Causas de muerte principalmente susceptibles a la prevención primaria | |
| 0-64 | 279.5 SIDA | |
| 0-99 | Accidentes de vehículos a motor | 810-825 Fracturas |
| mayores-64 | Neumoconiosis y otras enfermedades por inhalación | |
| 495,500-508 Neumonitis alérgica, silicosis (minería del carbón), asbestosis (amianto), talco, otro polvo Inorgánica (Al, Be, Fe, Sn), cáñamo, lino, algodón, químicos | ||
| 15-64 | 162. Cáncer de pulmón, tráquea, bronquios | |
| 15-64 | 571 Cirrosis de hígado | |
Tabla 5: Enfermedades MIPSE susceptibles de prevención PIRMI
El SIDA es una enfermedad de transmisión fundamentalmente sexual; por lo tanto puede ser evitada con prácticas sexuales protegidas o la abstinencia. Hay situaciones en que esto no es así, como la llamada transmisión vertical, en que una madre contagiada la transmite al hijo en el momento del parto. En este caso hay medios para minimizar el riesgo, pero se basan en la administración de medicamentos que no están al alcance de todos los países.
Otra vía de transmisión es el compartir jeringuillas como hacen a veces muchos heroinómanos. En este caso la prevención consiste en no hacerlo, y esta es la estrategia que persiguen los programas llamados de minimización de daños, más conocidos como ‘narco salas’, facilitando material estéril a los adictos.
La transmisión accidental se puede dar en los profesionales sanitarios que atienden enfermos o en la falta de uso de medidas de higiene en tatuadores o peluquerías. También se dio al principio de la epidemia cuando se transfundieron hemoderivados –sangre, plasma, factores de coagulación para tratar la hemofilia- contaminados cuando aún no se sabía cómo detectarlos.
El caso de los accidentes de vehículos a motor ya se ha visto al tratar de cómo lo que hacemos condiciona la salud.
La neumonoconiosis es la llamada ‘silicosis’ o enfermedad de los mineros. Se produce por la inhalación de polvo de carbón que contiene sílice en las minas de carbón. Hay otras sustancias que también pueden ser peligrosas si son inhaladas como el amianto (causante de cáncer de pleura) y otras fibras industriales. Puede prevenirse con medidas de protección laboral como el uso de mascarillas y el control de contaminantes en el ambiente. En Cerdanyola del Vallés -Barcelona- la fábrica de Uralita no lo hacía y ahora hay cientos de personas afectadas por cáncer de pleura (tanto trabajadores como los familiares que lavaban su ropa impregnada de partículas durante el trabajo).
La principal causa del cáncer de vías respiratorias es, sin duda, el tabaco. Hasta no hace mucho se podía fumar en todas partes, y aún hay quien intenta que siga siendo así. El caso del tabaco nos recuerda el caso de John Snow, donde el beneficio económico de unos cuanto a corto plazo se ha antepuesto a la salud de muchos. Pero con dos agravantes. En primer lugar, no se puede vivir sin beber agua, pero sí sin fumar. En segundo lugar, el fumador no sólo afecta su salud, sino que a través del humo afecta a todos los de su entorno.
Esto afecta especialmente a los trabajadores que tienen que respira un ambiente tóxico sin quererlo. ¿Cómo es que permitimos, mejor dicho, obligamos a los mineros a llevar máscaras de protección y dejábamos que los camareros trabajasen en ambientes tanto o más tóxicos?
La cirrosis del hígado es una afectación progresiva e irreversible del hígado ocasionada por una inflamación crónica. Las causas de esta inflamación pueden ser sustancias tóxicas como el alcohol o infecciones, especialmente víricas.
En nuestra sociedad el alcohol se considera una bebida socialmente aceptada. Tanto es así que se considera un sector exportador clave, soportado por el gobierno. A diferencia del tabaco, el vino y otras bebidas alcohólicas de baja graduación como la cerveza, en dosis moderadas y en ausencia de condicionantes genéticos, tienen efectos beneficiosos para la salud.
De hecho, se recomienda beber una -a las mujeres- o dos -en hombres- copas de vino tinto al día como medida para prevenir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Esto no quita, sin embargo, que el alcohol no deja de ser una droga que causa estragos. Sin embargo, su prohibición tiene un historial nefasto, como sucedió en Estados Unidos en los años veinte. ¡Es una situación muy compleja!
Los virus que ocasionan cirrosis son básicamente el virus de la hepatitis B y la hepatitis C. La hepatitis B es una enfermedad muy prevalente en Asia, y su principal vía de contagio es la sexual, ya partir de ahí, la madre a hijo, como el SIDA.
El caso de la hepatitis B es un buen ejemplo de cómo la llamada globalización afecta de una manera dinámica el riesgo de enfermar. Hace poco más de 20 años en nuestro entorno la principal vía de transmisión de la hepatitis B era entre los heroinómanos por compartir jeringuillas o por el uso de instrumentos cortantes no desinfectados en peluquerías o tatuadores. También estaba la transmisión sexual, y antes de que existieran test fiables, la producida por la transfusión de sangre contaminada.
La prevención es obvia como el SIDA: el uso de preservativos o la abstinencia y la higiene en los objetos punzantes o cortantes.
Hace 10 años, cuando se dispuso de una vacuna segura y no demasiado cara de la hepatitis B, se comenzaron a vacunar a los niños de 6º de primaria como prevención ante el escenario de transmisión propio de conductas adultas. Pero he aquí que la población asiáticos se incrementó de una manera importante en nuestro entorno durante los años 90, y como entre ésta la prevalencia de la enfermedad es muy alta, incluyendo los niños contagiados durante el parto, se hace recomendable vacunarse los niños en el primer año… ¡por qué no es nada infrecuente que los niños pequeños se muerdan y compartan fluidos en la guardería!
La hepatitis C tiene unos mecanismos de contagio similares al hepatitis B, pero es mucho más agresiva, induciendo cirrosis y cáncer más fácilmente que la B. Como contrapartida, se dispone des de hace una década de un tratamiento, el Interferon. Sin embargo, sus tasas de curación no llegan al 60 %, el tratamiento dura varios meses y tiene unos efectos secundarios importantes. Afortunadamente, se ha empezado a comercializar una nueva familia de medicamentos capaz de curar la enfermedad en la mayoría de casos.
Si el interferón era caro –solo se dispensaba en los hospitales-, los nuevos medicamentos lo son mucho más. Eso es lógico en cuanto tienen una capacidad de curación cercana al 100%, proponen sus fabricantes, en una enfermedad potencialmente mortal. Pero en momentos de maltrechos presupuestos públicos, fue inasumible financiarlo para todos los paciente, argumentaban las autoridades. Los pacientes sufren la angustia de no poder acceder a algo que les puede salvar la vida. El conflicto está servido y se vivieron situaciones de angustia, protestas y declaraciones políticas, asegurando que nadie que lo necesitase dejaría de tenerlo. ¡Pero, se empezó solo se tratando a pacientes con una esperanza de vida de menos de 12 meses!.
El reto de la sostenibilidad está servido, porque situaciones como estas se vivirán en los próximos meses y años con estas nuevas familias de fármacos, producidos gracias a la ingeniería genética –los llamados biológicos cuyos nombres acaban en –ab.-. Son capaces de curar enfermedades hasta ahora incurables (hepatitis, cáncer, enfermedades autoinmunes y degenerativas), pero a unos elevados costes económicos.
Retos del sistema sanitario 