El reto de los profesionales presenta dos caras de una misma moneda. Una es la falta generalizada de profesionales sanitarios. Esta falta puede ser en números absolutos, como ocurre en los países en desarrollo o en relación a su elevado coste en los países desarrollados. Esto, en ambos casos, condiciona el cómo y quién podrá ofrecer los servicios sanitarios. La otra cara de la moneda es como, la nueva definición de responsabilidades en el mantenimiento y recuperación de la salud, en el contexto de la sociedad del conocimiento, impactará en la forma de trabajar y organizarse de los profesionales sanitarios, y un poco, más allá, en su papel y consideración social.
¿Es mejor ser funcionario que empleado? ¿Es mejor ser empleado de empresa pública que de empresa privada? Es mejor ser profesional autónomo? ¿Es mejor que nos atienda alguien que se juega el sueldo en ello o por alguien que lo tiene asegurado, lo haga o no? ¿Es un riesgo que quien nos atienda gane más cuanto más intervenciones haga? ¿O tiene más riesgo que quien nos atienda cobre lo mismo, haga bien o no tan bien su trabajo?
Son preguntas que trascienden la organización de los servicios sanitarios. Responden a concepciones y a modelos económicos de la sociedad donde se insertan. La organización del sistema sanitario no está nunca alejada del modelo social donde se inserta: de hecho, es un reflejo de él.
También responde al modelo social el rol que juegan los profesionales de la salud. Y viceversa, el rol que juegan los profesionales condiciona qué perfil social accede a estas profesiones.
Históricamente, disponer de médico era un lujo al alcance de muy pocos. Sólo reyes o nobles o ricos tenían médicos. El pueblo se beneficiaba de ellos sólo en circunstancias extremas, en epidemias, como directores de las tareas a realizar, más que con atención directa, o en campañas de vacunación.
Hasta el siglo XVIII además, la medicina no incluía los tratamientos quirúrgicos, que iban a cargo de barberos, cirujanos barberos, ni la odontología, a cargo de los ‘quitamuelas’ que actuaban en las ferias y mercados, rodeados de montones de dientes que demostraban su destreza. Ahora son profesionales universitarios, pero con estudios y atribuciones diferenciadas de los médicos. Los cirujanos militares, como Pere Virgili, en el s XVIII, comenzaron a significar la profesión ya darle un carácter realmente académico y científico equivalente a la medicina, hasta ser incorporados a la Universidad. Como recuerdo de este proceso de asimilación, hoy en día, los médicos somos “licenciados en medicina y cirugía”.
Hasta entrado el siglo XIX, los médicos eran profesionales que acudían a casa de los ricos y nobles a escucharlos y, sobre todo, a hacer pronósticos. Esto era muy importante para saber si uno debía hacer testamento o confesarse pronto para llegar al cielo en condiciones y dejar los asuntos terrenales resueltos. La intervención se fundamentaba en escuchar al paciente, porque no se había avanzado mucho en la fisiología ni la terapéutica y aunque se creía que la mayoría de enfermedades provenían de problemas del alma o del espíritu. ¿Quizás de ahí nos viene el pedir que los médicos nos escuchen?.
Cuando el médico tenía algo que recetar, se escribían las fórmulas magistrales en letra que sólo entendía el farmacéutico de confianza, para que nadie más pudiera copiarla y se ahorrara contratar sus servicios profesionales para obtener los remedios. De aquí viene aquello de la letra de médico. Hoy en día llamaríamos a esto un sistema criptográfico de mensajería segura de protección de la propiedad intelectual.
El resto de la población se curaba como podía, a través de terapias alternativas (no complementarias, dado que eran a las únicas que tenían acceso), como las de los santos, magos, brujos, curanderos y las parteras empíricas.
Con la creación de las corporaciones médicas, tal como las conocemos hoy, a principios del siglo XIX, los médicos han luchado y luchan encarnizadamente contra el intrusismo que podían suponer estas otras profesiones, y las que pudieran surgir, incluso incorporando sus prácticas.
No ha sido hasta finales del s. XIX, o más propiamente, a partir de mediados del s. XX, que la mayoría de la población, al menos en los países desarrollados, hemos podido disfrutar de una manera generalizada de la atención directa de los médicos. Pero con perspectiva histórica debemos admitir que quizás se trata de un paréntesis, de un pequeño paréntesis. En primer lugar, porque constatamos la dificultad de sostener este modelo. En segundo lugar, porque los médicos han dejado de ser aquellas personas que escuchaban, para pasar a ser científicos, ahora sí, con capacidad real de intervención.
El profesional médico tiene el dilema entre escuchar y, saber y hacer. Se podrá plantear que esto no debería ser un dilema. Pero lo es: no es fácil ser bueno en ambos campos (al menos para la mayoría de los profesionales). Además ha aparecido una profesión especializada en escuchar: la psicología.
Asimismo, la enfermería ha ido incorporando capacidades técnicas que hace una generación eran impensables. Al menos relativamente, porque hace una generación existían los practicantes que eran profesionales que cubrían las necesidades de asistencia allí donde no llegaban los médicos.
Hoy en día, las enfermeras clínicas tienen capacidad para ayudar a priorizar pacientes y hacen gestión de patologías crónicas y coordinan la atención de casos complejos. Y mira por donde, estas son las necesidades crecientes de los sistemas sanitarios. Del practicante a la enfermera clínica: un viaje de ida, aunque parezca de vuelta.
Así tenemos enfermeras decidiendo la prioridad de los pacientes que son atendidos en servicios de urgencias saturadas. Iniciativas en Atención Primaria donde se ofrece a las personas que sean atendidas por enfermeras (formadas y apoyadas por especialistas) que pueden atender patologías leves o el seguimiento de enfermos crónicos con múltiples enfermedades que van de especialista en especialista. O llevando el peso de la atención en las unidades de cuidados intensivos cada vez más sofisticadas.
Por último y no más importante, y ahora solo lo mencionaré porqué merecerá más de una entrada, el paciente «empoderado» y la eHealth y la mHealht (las apps) como palanca para ello. El paciente pasa a tener la iniciativa, con herramientas para ello.
La medicina ya no puede ser ni se ni será nunca más un acto individual. Pero a su vez, sí se requiere de la individualidad. No puede ser que las organizaciones no dejen que sus profesionales actúen como tales, haciéndose responsables y reconociendo esta responsabilidad, con sueldo, pero también con reconocimiento institucional.
La disociación entre organización y profesionales que se ha llegado se percibe cuando un grupo de profesionales médicos se ofreció a operar gratuitamente para reducir listas espera después de una huelga de personal sanitario. El esfuerzo se agradeció, pero no se llevó a la práctica. Hubo que recordarles que un quirófano no son sólo cirujanos, se necesitan instrumentistas, circulantes, camilleros, limpiadores, personal de mantenimiento, de farmacia, de suministros.
Es cierto sin embargo, que sin cirujano no hay cirugía, pero sin la organización, hoy en día, tampoco. Hasta hace veinte y cinco años, para ser un cirujano estrella bastaba con un bisturí. Hoy prácticamente ninguna cirugía se puede hacer sin equipamiento. Por ejemplo, no sería admisible operar nadie sin un pulsioxímetro, ni aquí, ni en el tercer mundo. Afortunadamente, las cirugías heroicas en cualquier lugar sólo son anécdotas de situaciones extremas, cuando hace setenta años eran lo habitual.
¿Cuál será pues, el papel de los médicos y las enfermeras? ¿Cómo se reconocerá socialmente? ¿Qué estatus y qué sueldos tendrán estas profesiones? ¿Querremos un médico, sí o sí, o que nos atiendan de la mejor manera posible? ¿Dejaremos de importar profesionales sanitarios? ¿La profesión enfermera asumirá la responsabilidad de su nuevo rol? ¿Cómo garantizaremos la calidad de la atención de las nuevas profesiones que trabajan en el campo de la salud? ¿Aceptaremos los médicos que somos un eslabón más de la cadena asistencial (imprescindible, sí, pero no el único)?
Retos del sistema sanitario 