2.1. HLC Producte Bàsic

 

La primera estratègia que propugna la filosofia low cost es la oferta de productes bàsics. Però que és un producte bàsic en salut?

La OMS no ens ho posa fàcil, per que a la Declaració d’Alma-Ata (URSS) de 1978 diu que la salut és el complet benestar, fisic, psicològic i social. Als tres anteriors, hi ha qui hi afegeix espiritual. Al X Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana  es va definir «salut» com una qualitat de vida o una manera de viure autònoma, solidària i joiosa (Perpinyà, 1976). Ja han passat molts anys des de llavors, i el mon ha canviat molt, tant com que ja no existeix la Uniò Soviètica i ara Alma Ata pertany a la república de Kazajistán.

Alhora de definir bàsic hem de tenir en compte dues dimensions: què i com. El què es la cartera de serveis, el que popularment es diu «que entra» –cobreix- i «que no entra» a la asseguranca, ja sigui pública o privada. Per al com ens referim a la manera en que aquella prestació s’ofereix: als components d’aquest servei.

Veiem-ne dos exemples. Als cops de medicament (medicamentazos) es limita la cartera de serveis –el què–, en tant en quant s’exclouen medicaments de la cobertura pública. El finançament de medicaments generics –sense marca– es a l’esfera del com.

Decidir –un segon exemple– que una determinada cirurgia (per exemple, la reparació d’hèrnia inguinal) està coberta o no per la pòlissa d’asseguranca afecta al què. Si es fa per via laparoscòpica (amb incisions mínimes amb l’ajut d’una càmara especial), minimitzant el dolor postoperatori, o per via convencional (obrint l’abdomen), amb un post operatori forca més molest, llavors afecta al com.

Aquestes decisions s’han pres i s’estan prenent continuament en els serveis sanitaris. A vegades, les menys, de manera explícita. La majoria de vegades, de manera implícita.

En aquest apartat ens centrarem en la cartera de serveis, el que, mentre que el com  l’abordarem més endavant al tractar dels costos de producció, l’estructura de la empresa i les aliances estratègiques

L’elaboració d’una cartera de serveis sanitaris presenta múltiples aspectes i dificultats per les seves implicacions socials, econòmiques i polítiques. Tan es així, que en l’entorn internacional no existeixen metodologies comunes per establir-les. En els propers apartats en repassarem algunes maneres de definir-les:

1. Al sector públic:
   1. Integració vertical
   2. separació de funcions: compra de serveis
   3. Model participatiu: Oregon
2. Amb l’ajut de la  ciència: La col.laboració Cochrane
3. Al sector Privat
4. Per part dels professionals
5. Per part dels Pacients-Ciutadans

A la realitat concreta, també en aquest cas, no  ens trobarem amb models o categoríes pures si no de diferents enfocaments convivint alhora.

2. Health Low Cost

L’atenció a la salut te que assumir reptes importants que posen en perill la seva sostenibilitat ambiental, social i económica. Però alhora te davant grans oportunitats, perque la salut depen de molts factors, principalment del que fem nosaltres mateixos.

Les mesures que es van pendre per fer front a la situació de manca de sostenibilitat económica, a consequencia de la crisi, primer per l’esclat de la bombolla immobiliaria, després pel deute de les Administracions (el deute sobirà), foren cojunturals i tàctiques. Abaixar sous, abaixar els preus regulats dels medicaments, incrementar els copagaments son mesures que no canvien el model. Son canvis quantitatius, no qualitatius, que semblen esperar a que el temporal remeteixi per tornar on erem. Algú podrà dir que no, que mai s’havia viscut una situació com llavors, on les despeses sanitaries baixessin. En termes relatius potser és veritat, però en termes reals ja va passar. (Aquest paràgraf va ser originalment escrit abans de la pandemia de Covid, i malauradament, no ha perdut actualitat. Es més, la pressió que ha suposat la pandemia, encara ha posat més pressió -cosa que semblava impensable- al sistema. I s’ha afegit, de manera molt patentla manca de professional, tant com a consequencia de l’impacte de la jubilació dels boomers com per l’abandò de la professió per part dels millenials)

Als anys 90 la despesa sanitaria, descomptada la inflació i la devaluació de la pesseta, també va baixar. Llavors ho varem notar menys, perque els preus nominals no van baixar, la baixada real es va donar perque la inflació era llavors de dos dígits. Ara, amb l’euro i una inflació molt baixa, ha calgut baixar els preus nominals.

Si be les crisis son cícliques i inherents al sistema capitalista, i per tant, tal com venen, potser que marxin, els reptes a que s’enfronta el sistema sanitari son nous, com ho son les eines que hi ha per superar-los. Ho son perque mai en la història de la humanitat tanta gent havia viscut tant. Ho son perque mai abans les intervencions médiques havien tingut tanta capacitat curativa o mitigadora de les malalties. Ho son, perque mai abans erem concients que la salut depen tan poc de la medicina i tan del que fem i de l’àmbient on vivim. Ho son, perque el dèficit ecológic mai havia estat tan gran ni creixia tan depresa.

La forma en que s’organizen els serveis sanitaris i d’atencio a la salut no es, ni ha estat mai, aliena a com s’han organitzat altres institucions de la societat al llarg de la història. Han estat lligats a la Esglesia a l’edat mitjana, han girat al voltant de professions lliberals a la edat moderna i han esdevingut hospitals jerarquitzats amb la revolució industrial.

També és cert que ha estat un sector conservador en quant a l’adopció de noves formes organitzatives. Mai les ha liderat, sino que ha anat per darrera en la incorporació de nous models organitzatius. És un sector que adora la última tecnologia de cada época, mentre no afecti a com s’organitza ni a l’statu quo de poder vigent. És en aquest context de necessitat de reformes estructurals, que val la pena fer una mirada als models innovadors que han aportat valor a altres sectors sotmesos també a necessitats de canvis profunds, per veure que poden aportar al sector sanitari. I un d’aquests models és precisament la filosofia low cost.

Cap model per si sol i sense contextualitzar no podrà resoldre tots els reptes del sector salut, però segur que pot aportar quelcom positiu, ja sigui a imitar, o ja sigui per evitar. També cal recordar que cap sector compta només amb un model organitzatiu, i que precisament de la competència i el contrast és d’on neixen noves idees que permeten evolucionar i adaptar-se a les noves circumstàncies. Es a dir, ni totes les companyies aeries ni tots els fabricants de mobles son low cost.

Com ja s’ha explicat amb detall abans, el low cost es caracteritza bàsicament per el següent:

1. S’ofereix el producte bàsic, eliminant els complements que no tenen rellevància per als compradors. Aquets complements, si es segueixen oferint, s’han de pagar a part.
2. Es redueixen els costos de producció a tots els àmbits de negoci: en personal, simplificant processos, incorporant tecnologies que generin estalvis, minimitzant els temps de producció, reduint la cadena de comercialització –els intermediaris-, minimitzant components i materies primeres… Es tracta de produir a preus substancialment més baixos.
3. Es minimitzen els costos fixos, deixant només els variables. Aixó suposa que s’aprima la estructura de la empresa fins a reudïr-la a la més mínima expressió. Això implica que es subcontracti tot procés que es pugui descriure o especificar, i per tant, pressupostar i contractar a un tercer.
4. S’estableixen aliances estratègiques amb canals de comercialització o agents del mercat per ser capaç de competir em millors condicions que la competència. Es a dir, es busquen noves maneres d’arribar al consumidors.
5. El preu deixa de ser fix i un referent de la qualitat, per poder canviar en el temps i d’acord a diferents circumstàncies –els preus dinàmics-, esdevenint una part integrant del producte o servei ofert.

Com es pot traduir això en una salut de qualitat per a tothom?

1.6. els preus dinàmics

El cinquè tret característic del low cost son és que el preu deixa de ser fix i un referent de la qualitat, per poder canviar en el temps i d’acord a diferents circumstàncies –els preus dinàmics-, esdevenint una part integrant del producte o servei ofert. Tradicionalment hem associat qualitat i preu d’una manera directa. Una cosa de més qualitat és més cara. O l’inrevés, si és més barat, és que será `més dolent´.

Però que és la qualitat? La qualitat és, diuen els experts, la capacitat del producte o servei per assegurar la satisfacció de les necessitats que no tenim cobertes. Però una cosa és la qualitat objectiva i l’altre la qualitat percebuda. La primera seria aquella en que ‘assepticament’ es comparen els requeriments que tenim amb els que el be o servei ens ofereix. La segona és com sentim que això es produeix. I incorpora aspectes com la satisfacció de tenir-ho o haver-ho gaudit, el confort, la seguretat, el control o el poder. I aquesta és la rellevant: la qualitat percebuda.

No és el mateix prendre un refresc (de 250 cc a 10 °C) servit per un cambrer o cambrera mal vestit amb cara de pocs amics, després d’haver intentat que ens faci cas durant vint minuts veient com quan intentàvem el contacte visual mirava cap una altra banda, que el mateix refresc (de 250 cc a 10 °C) servit per un amable cambrer o cambrera perfectament arreglat amb un somriure i un alegre bon dia! que ha vingut cap a nosaltres quan ha pogut, desprès de disculpar-se, a la primera mirada pel retard a acudir.

Es molt més fàcil de dir que de complir i mesurar, segur! Però cada dia, en cada decisió de compra, ho fem. La manera més habitual és a partir de la pròpia experiència. Si el que vam comprar ahir ens va funcionar, doncs ho tornem a comprar si necessitem el mateix. Però i si el que necessitem no és exactament el mateix? Doncs busquem en el nostre passat i en el nostre entorn experiències similars i ho apliquem.

Es cert que buscar experiències similars implica un grau de subjectivitat molt important. Cadascú de nosaltres te un passat i entorn diferents, a part de creences, valors o estats d’ànim. Per tant, l’establiment de similituds depèn de cada persona i moment (és per això que és subjectiu: depen de cada subjecte). Els estudis diuen que la principal font d’informació en aquests casos és la nostra pròpia experiència, seguida de la que ens expliquen els amics i familiars, però també la que ens confien els nostres referents personals. Els referents són aquelles persones a les que admirem o seguim socialment per que considerem que el que els va be a ells, ens anirà be a nosaltres; pueden pertenecer a nostre entorn immediat –amics, veins, companys de feina- o als mitjans. Aquest és un argument que es fa servir molt en publicitat, fent aparèixer ‘anònimes’ mestresses de casa per explicar les bondats de sabons o patés (gent que s’assembla a nosaltres), famosos (amb el risc que suposa que el famós tingui un costat fosc) o experts (habitualment amb bata blanca) per vendre’ns productes relacionats amb la salut o la tècnica.

Quan tot això no ens és suficient, ens fixem en aspectes com la marca i, com no, el preu. Per que, almenys fins ara, i encara en molts casos, com hem vist, les coses més cares, acostumen a tenir més prestacions (objectives o subjectives) que les coses més barates. Però una cosa és el preu, i l’altre el valor. Una cosa es quants diners val, i l’altre quin valor li donem. Es una frase tópica, però certa, alló que un objecte, a part d’un preu, te un alt valor sentimental. Volem dir que val molt més del que costa. Master Card (C) ho explica molt be en els seus anuncis: …per a tota la resta (els diners) Master Card.

El valor percebut es el resultat d’una avaluació global del producte basada en la estimació del que esperem rebre a canvi de tot el que sacrifiquem per aconseguir-ho: diners, temps, esforç físic, mental i emocional.

El valor que atorguem amb el que comprem és allò que obtenim a l’adquirir un be i un servei. Te components materials, però també inmaterials o subjectius. Es a dir, depenen, novament, de cadascú en les seves circumstàncies. A part dels beneficis derivats de la possessió del be o del gaudir del servei (el valor d’ús), també valorem el fet d’haber-lo pogut adquirir (el valor d’adquisició, que explica per que anar de compres és una teràpia molt utilitzada) o el tracte rebut si ens han ajustat el preu (valor de transacció). Es a dir, valorem que ens facin rebaixes.

Els economistes anomenen sensibilitat al preu o elasticitat a la variació de la quantitat adquirida d’un producte o servei davant una variació del seu preu. Així un be es poc sensible o inelàstic al preu, quan al pujar o baixar aquest, la quantitat adquirida canvia poc. Un exemple de producte amb aquesta característica és la gasolina o el tabac. Com que d’una manera o altre en som ‘addictes’, encara que pugi el preu –dintre uns límits-, en seguim comprant la mateixa quantitat, i si baixa, tampoc en comprem més.

Les circumstàncies fan que aquesta sensibilitat canviï. Per exemple, en èpoques de crisi, som molt més sensibles al preu que quan hi ha bonança. O quan qui paga és un altre: en un sopar de companys de feina no demanem el mateix quan paguem entre tots que si cadascú es paga el seu. O quan estem de bon humor o en un bon entorn: “Un dia és un dia, sempre ho diem a les vacances”. O quan estem omplint el carro de la compra amb l’estómac buit.

O moltes altres circumstàncies que estudien els que es dediquen a la publicitat (com la marca o l’envolcall) o marxandatge, com presentació, música, olors, o la situació respecte als ulls –els productes de l’estanteria del mig es venen molt més que els de la de sota de tot o la més alta-.

A la filosofia low cost es passa d’uns preus fixes, a uns adaptats a les circumstàncies. El venedor “aprofita” la nostra diferent sensibilitat al preu en funció de les seves necessitats. La idea de base no és nova: en época d’escassetat, els preus pugen; en época de sobreabundància, els preus baixen. El que és nou és que això ho gestiona el venedor necessariament per endavant. El venedor ha de fer l’exerciciç a priori de prever com es modificarà la demanda. Es a dir, de quan hi haurà excés o manca d’oferta. Com que els marges son estrets, cal fer-ho continuament per no perdre diners.

Semblarà obvi que a l’estiu pugin els preus dels bitllets d’avió o de les habitacions d’hotel, perque és quan tothom s’envà de vacances. Però, a partir de quan?  del’1 de juliol, o del 15, o del 10? Si ens anticipem pujant preus, i la competència no ho fa, perdrem diners, perque el client pot fer comparacions ràpidament gràcies als portals de viatges. Si ens endarrerim, perdrem diners, perque podriem haber captat cliens a major preu. Així donçs, cal anar ajustant preus hora a hora, quasi minut a minut, observant el comportament de la demanda i la competència. Per això calen eines, software, que permetin analitzar i prediure el comportament del mercat. I algú que s’encarregui de gestionar-ho.

Els usuaris hem aprés que aquestes variacions de preus no tenen a veure amb la qualitat del producte. Tenen a veure amb la necessitat dels venedors que competeixen al mercat. Nosaltres, els clients, gràcies a les eines que ens ofereixen portals de comparació (com eDreams, Expedia, Opodo, GoVoyages…), també en podem treure profit, si podem ajustar les nostres necessitats. Tots hi guanyem. Els uns perque treuen més rendiment de les seves instal.lacions i inversions (hotels, avions, restaurants). Els altres perque podem comprar, el mateix, a millor preu.

Hi ha altres estrategies de preus, però que no son low cost. Per una banda tenim l’anomenat soft o hard discount . Es tracta de fer descomptes al preu, sense modificar les característiques del producte. Son les clàssiques rebaixes i els descomptes per liquidació o fi de temporada.

Una altra estratègia és el low price, on es fa una rebaixa al preu, però afectant la qualitat del producte. Aquesta estratègia és la més propera al low cost. Però no és el mateix, per que dona menys. Es la estratègia dels basars xinesos que tan han proliferat els darrers anys, on venen còpies o similars de baixa qualitat a baix preu.

1.5.noves maneres d’arribar al consumidors.

En quart lloc, s’estableixen aliances estratègiques amb canals de comercialització o agents del mercat per ser capaç de competir em millors condicions que la competència. Es a dir es busquen noves maneres d’arribar al consumidors.

Internet és, potser, el màxim exponent d’aquesta estratègia. Ha permés fer arribar arreu els catàlegs de bens i serveis i facilitar-ne la comanda i la compra. Otro factor que ha influido ha sido la millora en la logística, també facilitada per sistemes informàtics, i el cost del transport, cada cop relativament més barat, que han facilitat el lliurament porta a porta del bens.

Al mon anglòfil i a França hi ha una tradició centenaria de compra per catàleg, a distància. Per això el comerc al detall globalitzat ha estat quelcom revolucionari en certs països, mentre que en altres, una evolució natural. Per exemple, Amazon ha estat una manera nova de comprar llibres aquí, a España, pero ha suposat la continuitat, amb nous mitjans tecnológics, d’una tradició ja existent als Estats Units.

Però en el cas dels serveis, el propi canal de venda, Internet, és també el canal de lliurament, perque no cal transportar res. I cada cop més coses son software. Els discos han deixat el vinil i el plàstic per passar a ser fitxers. Les pel.licules ja no son ni vídeos, ni blue rays, son també fitxers: Netflix,  Itunes, You Tube. Els llibres, poc a poc, també estan deixant de ser de paper. Les assegurances ja no tenen lletra petita, si volem veure-les en gran a les nostres pantalles. Els bancs son pàgines web…

I les impresores en tres dimensions (3D) estan convertint en fitxers d’informació molts bens: podem crear a distància eines, peces de recambi, armes,  maquetes d’edificis, obres d’art i inclús menjar. S’obté de la xarxa el fitxer amb el disseny i s’imprimeix allí on fa falta, de manera instantánea evitant costos de transport.

Al sector salut també tenen aplicacions, com la creació d’organs o la generació de models que serveixen per entrenar als cirurgians operacions molt complexes. Per exemple, els cirurgianss pediatrics de Sant Joan de Deu van poder preparar-se per extreure a un nen un tumor que estaba a una zona molt complexe creant una maqueta en base a les imatges obtingudes amb una ressonància magnètica. Es un viatge d’anada i tornada impensable fa pocs anys entre la realitat i el software.

Les agencies de viatges son un dels sectors que més han patit l’impacte de la filosofia low cost. Gràcies a internet, les companyies aeries han pogut accedir directament als consumidors, i quan no ha estat així, a intermediaris, també basats en internet, que han permés fer comparacions de preus de manera instantánia. Edreams, Atrápalo, son companyies que fa pocs anys eren inimaginables.

Però Internet no ha estat l`única nova via. Ara a ningú li estranya que es pugui comprar pa a una gasolinera. O recarregar un teléfon a una parada de metro. O que a un banc li venguin un pis. O loteria d’alt d’un avió. O que pugui comprar deute públic per internet. S’ha trencat el paradigma del negoci mono producte o del gran magatzem. Ara tothom ven de tot, com pot.

1.4. s’aprima la estructura de la empresa

En tercer lloc, s’aprima la estructura de la empresa fins a la més mínima expressió. Es a dir, es subcontracta tot procés que es pugui descriure o especificar, i per tant pressupostar i contractar a un tercer. D’aquesta manera es minimitzen els costos fixos, deixant només els variables. Els costos fixos son els que s’incorreix pel sol fet de pujar la persiana cada matí, es vengui o no es vengui res. Si son alts, i venem poc, podem entrar fácilment en pérdues. Si no tenim costos fixos i no venem res, no perdrem res.

Per poder fer aixó a les empreses de serveis cal tenir ben definit que fem. Si ho tenim ben definit, podrem contractar-ho a algú que només ens ho cobri quan ofereixi el servei, establint ven be que volem i com ho volem. El fet d’haver definit be el servei, distingint l’esencial de l’accessori, facilita enormement aquest exercici.

En els últims anys, metodologies per a la millora de la qualitat com les normes ISO han permes comtar amb sistemes internacionalment reconeguts per poder analitzar i descriure els processos productius. Pot semblar una paradoxa, però han estat precisament aquest métodes ideats per millorar la qualitat els que han permes desenvolupar la filosofia low cost.

El fenomen es potencia encara més amb el desenvolupament de les eines informátiques. Un procés ben definit pot ser informatitzat, per tal que qui el porti a terme ja no sigui una persona. O que sigui el sistema qui dirigeixi a la persona, com als call centers, o als avions. Quan truquem a un call center, la persona que ens aten al teléfon va seguint les instruccions que li dona una pantalla. Així pot atendre clients de diferents serveis i inclús empreses. Quan pugem a un avió, els pilots van seguint els procediments que els assenyalen sistemes informátics. En ambdos casos es redueix la necessitat de formació (a escales diferents en cada cas, es clar) en comparació amb la que es requeria fa pocs anys. Una altra manera de reduir costos fixos.

Els paísos en desenvolupament, els BRICS, Brasil, Rusia, India i Xina, especialment els dos darrers, s’han beneficiat d’aquest model de producció on uns munten i fabriquen el que altres han dissenyat: “ Iphone; assembled in China, designed in California”.

Xina i India (i més recentment Tailandia i Vietnam) s’han convertit en les fábriques del mon de productes, encara, dissenyats a Occident. Amb un petroli barat i uns costos de comunicació cada cop més barats, no ha estat problema durant els darrers anys fabricar lluny del punt de disseny per despres portar-ho. El canal de Panamá, el camí més curt entre Xina i Europa i la costa est dels Estats Units, ha duplicat les hores de funcionament desque els Nordamericans el van lliurar als panamenys fa 20 anys, hi ha afegit una via de tren transitsmica i s’està ampliant per triplicat la seva capacitat.

Les fábriques han anat d’Europa i els Estats Units cap a la Xina, la India i altres països amb costos de producció molt més baixos i regulacions medioambientals molt més laxes. I no només les fábriques, sino també serveis com la programació (creació de software) i els serveis financers i call centers. Això ha permés que milions de persones sortissin de la pobresa a Orient i que milions de treballadors perdessin la feina a Occident.

1.3. redueixen els costos de producció

En segon lloc, es redueixen els costos de producció a tots els àmbits de negoci: en personal, simplificant processos, incorporant tecnologies que generin estalvis, minimitzant els temps de producció, reduint la cadena de comercialització –els intermediaris-, minimitzant components i materies primeres. Es tracta de produir a preus substancialment més baixos.

Així, Ikea pressumeix als seus catàlegs d’utilitzar materials reciclats o poc pesants, per tal de disminuir costos i tenir un menor impacte a l’ambient. Als avions de les companyies low cost no es pot escollir seient, així com facturar maletes és car i complicat.

Als serveis, el principal component de fabricació és la ma d’obra, les persones. Es poden aconseguir reduccions de costos reduint operacions innecessaries i redundants, amb procediments i técniques com la reengenyeria de procesos o el Lean. Alhora evitem sotmetre a la gent a feines repetitives i alienants que poden causar problemes psicològics i físics.

Però també es disminueixen costos reduint salaris i condicions laborals. I, a l’extrem, els propis llocs de treball, per que al reduir tasques, reduim necessitat de persones que les facin. Que és pitjor: un mal lloc de treball, o cap? Aquest és en aquest moment, i en el nostre entorn, el punt més sensible del low cost. Però la solució no és fácil, per que l’economia planificada, d’arrel sovietica –ara ja només cubana o coreana- ens ha demostrat que el manteniment artificial de llocs de treball (ells fan que ens paguen, nosaltres fem que treballem), tampoc és la solució.

1.2.producte bàsic

En primer lloc, s’ofereix el producte bàsic, eliminant els complements que no tenen rellevància per als compradors. Aquets complements, si es segueixen oferint, s’han de pagar a part. Així, quan pujem a l’avió, si volem un refrigeri, l’hem de pagar a part. Si comprem mobles i volem que ens els instal.lin o portin a casa, també ho paguem a part. Quan comprem un medicament, volem el principi actiu, i no el 20 o 30 % del cost dedicat a publicitat.

Però fer això no és fàcil. Cal conèixer molt be que és bàsic i que accesori per a cada cas i per a cada mercat. Cal haver escoltat i escoltar molt be i continuament als usuaris i clients per entendre que és el que realment compren, quan és el que estan disposats a pagar i a que estan disposats a renunciar o a fer-s’ho ells mateixos per tal de pagar menys.

A aquesta dificultat, s’afegeix el fet que el serveis de salut, son serveis, no son objectes, no son bens. Els bens i els serveis tenen algunes diferències rellevants.

Els bens son tangibles, mesurables per si mateixos i es facil determinar on comencen i on acaben. Son emmagatzemables i transportables, son, en si mateix la prova que s’han construït. Es relativament fàcil distingir la part del tot. Això facilita la mesura de la seva qualiat hi posar-hi preu. Pensem en una ampolla d’aigua, un cotxe o un moble. Tots tres son emmagatzemables i transportables. Es obvi, però el fet que existeixin, es una proba de que s’han fabricat, i sobre ells mateixos poden fer-se tests de qualitat, analitzar-los i comprobar les seves propietats físiques: de que estan fets, pes, mida, color, per exemple. Tampoc cal ser un expert per distingir el tap de l’ampolla sencera, o la roda del conjunt del cotxe o del volant. O una pota del seient. Inclús si fos un objecte molt sofisiticat, si ens donen una foto o dibuix, podriem veure si hi son totes les peces. Es relativament fácil comparar-los, el que ens ajuda a posar-hi preu, ja sigui per les seves característiques físiques (de que está fet i quan pesa) o per comparació

Els serveis son immaterials, pel que calen proves indirectes de que s’han produït. No son emmagatzemables i –relativament difícils de transportar. Es més dificil distigir la part del tot i no està clar on comencen i on acaben. Pensem en un concert de música, una tarda a la perruqueria o una visita médica. Si un cop acabat el concert entrem a l’auditori, no quedarà res que ens digui que ha passat allí dins. Només ho sabrem si algú ens ho explica, o millor, ho ha grabat. Cal un registre específic. Quan sortim de la perruquería, queda el pentinat o el tenyit, al cabell. Però no sabem com ho han fet, tret que ens ho expliquin o ho gravem: a máquina, a ma, amb tint, amb pintura…

On está escrit o determinat on comencen i acaben el concert o el pentinat? A la recepció a l’entrar a la sala, quan ens acomoden, en el moment de reservar les entrades, al marxar els músics de l’escenari saludant, a la recepció amb el solistes despres del concert? Al demanar hora a la perruqueria, a les revistes que ens ofereixen mentre esperem, al no acceptar targetes de crèdit per pagar i haver d’anar al caixer més proper, tot i que plou, o ja-quedarem- un altre dia?

Que son part esencial del servei i que un accesori? No és facil dir-ho, per tant, no es facil mesurar-ho ni comparar-ho. Per tant, no es facil posar-hi preu. I recordem que quan parlem de serveis de salut, estem parlant d’això. Es per aixo que els fabricants d’objectes intenten vendre’ns serveis i no productes: no ens venen menjar, ens venen l’experiencia d´un menú de tast deconstruit. No ens venen productes de la llar, ens venen un servei de lliurament a domicili.

En el sentit contrari, els fabricants de bens investiguen per ara produir bens que reemplacin els serveis, perque els compradors s’hi senten, ens sentim, més cómodes. Volem un cotxe, no que ens transportin. Volem una rentadora, no que ens rentin la roba.

Però hi ha quelcom que ho capgirat tot: el software. Tot porta software! Cotxes, teléfons, televisors, rentadores, joguines… i quan no el porta, hi ha una web o una app que ho complementa!! la barrera entre bens i serveis està esdevenint virtual. A més, gràcies a les TIC, a Internet, es a l’abast arreu, es pot “transportar”.

Així doncs, La oferta del producte bàsic implica conèixer molt be que és el que realment volen els consumidors. D’aquesta manera, preguntant als compradors (amb enquestes, o el que és més important, venent), en molts casos s’han eliminat algunes característiques que tradicionalment es consideraven part essencial del producte i, per tant, intocables. És el client qui decideix que vol que li venguin. És el client ‘intel.ligent’ qui decideix quin nivell de be o servei vol. El client renuncia a característiques que mai utilitzarà o que no li ofereixen valor a canvi de pagar menys. El prestigi ja no està en comprar l’aparell amb més opcions, si no el que te les opcions adequades a les que faré servir, al millor preu possible. El prestigi està en la compra racional: “jo no soc tonto”.

Quan anem a Ikea volem disseny, però no ens importa tant el que podrá durar un moble; i muntar-lo pot ser un bon entreniment de cap de setmana, pel que algúns encara pagarien. En un vol de menys de dues hores, no passa res si no mengem. I per un cap de setmana, n’hi ha prou amb una maleteta. Perque el que volem és anar el més lluny possible en el menor temps possible, al menor cost possible. L’important no és el viatge, l’important és arribar a Itaca.

1. El low cost

La ‘filosofia’ low cost pot a portar un model útil per ajudar a la societat a que siguin els mateixos ciutadans els que escullen quines responsabilitats vers la seva salut assumeixen ells mateixos (com els estils de vida o les autocures) i quines deixen en mans del sistema sanitari, de manera que hi hagi una assignació òptima de recursos que garanteixi la sostenibilitat. Gracies al low cost, millions de ciutadans han pogut gaudir de bens i serveis que d’altra manera eren un luxe. El paradigma és l’accessibilitat que ha a portat que el transport aeri –els viatges en avió-, fins fa unes dècades patrimoni d`una minoritària i elitista jet set, sigui ara a l’abast de molta gent, gracies a deixar escollir als clients entre l’essencial (desplaçar-se) i els afegits (àpats o comoditat).

Com en qualsevol model d’assignació de recursos, hi haurà qui en sortirà més ben parat i qui tindrà coses a perdre. Preveure-ho pot ajudar a establir les aliances i estratègies que permetin avançar i minimitzar els seus efectes no desitjats

El low cost, com altres fenòmens, té el seu origen als Estats Units. Els antecedents son la liberalització del mercat aeri de finals dels 1970 (a Espanya teniem les estatals IBERIA i AVIACO) i, als 1990, la adopció per altres empreses de les estratègies de Marlboro i Wall Mart, consistents en establir el preu com un element clau del márketing dels seus productes, alhora que forçaven (per les bones o no tan bones) als seus proveïdors i distribuïdors a actuar igual. D’aquesta manera es reduïen els preus de manera permanent, fora dels períodes d’ofertes o rebaixes, desencadenant una guerra de preus que es converteix en permanent. D’aquesta manera es posen a l’abast de molta més gent els seus serveis, i obliguen a la resta de companyies a fer el mateix si volen seguir al mercat.

Aquest fenomen arriba a Europa a la dècada dels 1990 també de la ma de la liberalització de l’espai aeri, amb les companyies aèries de baix cost i s’estén ràpidament a la resta de subsectors del turisme i oci (hotels, parcs temàtics, restaurants, autobusos, centres esportius) i d’aquests, a la resta de sectors econòmics.

Qué és (i que no és)

El que caracteritza a la oferta de bens i serveis en el low cost és:

1. S’ofereix el producte bàsic, eliminant els complements que no tenen rellevància per als compradors. Aquets complements, si es segueixen oferint, s’han de pagar a part.

1. Es redueixen els costos de producció a tots els àmbits de negoci: en personal, simplificant processos, incorporant tecnologies que generin estalvis, minimitzant els temps de producció, reduint la cadena de comercialització –els intermediaris-, minimitzant components i materies primeres… Es tracta de produir a preus substancialment més baixos.
2. Es minimitzen els costos fixos, deixant només els variables. Aixó suposa que s’aprima la estructura de la empresa fins a reudïr-la a la més mínima expressió. Això implica que es subcontracti tot procés que es pugui descriure o especificar, i per tant, pressupostar i contractar a un tercer.
3. S’estableixen aliances estratègiques amb canals de comercialització o agents del mercat per ser capaç de competir em millors condicions que la competència. Es a dir, es busquen noves maneres d’arribar al consumidors.
4. El preu deixa de ser fix i un referent de la qualitat, per poder canviar en el temps i d’acord a diferents circumstàncies –els preus dinàmics-, esdevenint una part integrant del producte o servei ofert.

Si sabem bé què volen els clients (producte básic), podrem fer un producte desitjable. Si sabem què volen els nostres clients, podrem definir-lo be. Si ho tenim ben definit, podrem encarregar que ens ho facin molt barat (pocs costos d’estructura, costos baixos). Si ho fan barat, ho podran comprar més clients. Si som capacos de gestionar be el preu, ho vendrem més barat que la competència (preus dinàmics), i per tant, vendrem més. Si ho podem vendre a tot arreu (nous canals de distribució), ho podran comprar encara més clients. I tindrem més beneficis.

A El fenómeno Low Cost s’analitza com s’ho fan, a la pràctica, les companyies aeries de low cost per ser-ho:

Mesura	% de l’estalvi aconseguit
Major densitat de butaques	16%.
Autohandling	10%
Utilitzars Aerorports i hores secundaries:	6%.
No es donen extres (frills)	6% (5.4%).
Bitllet electronic	6-3%.
Rotació de 15-20’ en front a 45-55	3%.
Menys prsonal i sous variables	3%..
Flota estandar	2%

Podem observar dos coses importants. La primera és que no hi ha una o poques mesures que ho aconsegueixen, si no que l’estalvi es fruit de varies mesures que es podrien considerar irrellevants per elles soles, però que van sumant estalvis potenciant-se (creant sinergies) les unes a les altres.  La segona és que les dues mesures més rellevants tenen a veure amb treure més profit a la inversió feta (cosa important en temps de dificultat per aconseguir crèdits) i la feina que ens fem nosaltres mateixos, ja sigui anar a un aeroport llunya, pujar-nos les maletes o gestionar la tarja d’embarcament.

En el fons, guanyem en molesties a canvi d’estalviar en diners. Però l’exit de les low cost demostra que això, cada cop, paga més la pena.

0 Health Low Cost: Perquè i contingut

Aquesta col.lecció de post pot ser llegida com una reflexió conjunta al voltant de l’anomenat fenòmen del Low Cost. Aquest paradigma, o si es vol, moda, ha impactat la nostra societat des dels anys 90 del segle XX, agradi o no. Té molts aspectes negatius, segur, però també positius, com posar a l’abast de molta gent productes i serveis abans considerats de luxe (l’aviació, el mobiliari de disseny). A més, les grans plataformes d’internet, no han fet si no potenciar-lo o, en molts casos, fer-lo servir com a punt de partida per al seu model de negoci.

Mentrestant això passava, i passa, la atenció sanitaria es cada cop més discutida i considerada un be de luxe. O almenys així ho van considerar els goberns que van aplicar les anomenades «retallades», les sequeles de les quals encara patim.

Així, sorgeix la pregunta: hi ha res de bo en el paradigma «low cost» que pugui ser aplicat a fi de be als serveis sanitaris perqué puguin estar de nou, a l’abast de tothom?

Per respondre a la pregunta, els primer conjut de blogs fan un revisió del que és el «low cost» i quines son les seves claus (son els capítols/blogs que comencen per 1). Després, venen uns blogs on es reflexiona com això podria aplicar-se al sector sanitari (capítols/blogs numerats com 2.X).

Com a advertència al lector, tot això ha estat escrit abans de la pandèmia. Si ho publico, es també per disposar d’una prespectiva que permeti veure si res ha canviat, i si ho ha fet, com i cap a on.

0  Contingut 2

0.1. Introducció 5

1 El low cost 8

2 Qué és (i que no és) 9

3 Limitacions 24

4 Low Cost Health 28

5 Producte Básic 31

5.1 Al Sector públic 33

5.2. Amb l’Ajut de la ciència 36

5.3. Al sector privat 41

5.4. Per part dels professionals 45

5.5. Per part dels pacients 47

6. Reduccio dels costos de producció 53

6.1. Baixar els costos 54

6.2. Fer les coses diferents 55

6.3 Minimitzar els costos fixos 77

7 Noves maneres d’arribar als consumidors 87

8 Preus dinàmics 96

Conclusions 108

Epileg 114

Referències 1


Anatomía evolutiva de los sistemas de información clínica.

Los sistemas de información clínica tienen 50 años de historia, vinculados a la evolución de los sistemas de información -la informática- en general. Analizar su evolución permite entender como están construidos, sus posibilidades y limitaciones y sus retos.

Para entender la evolución de los sistemas informáticos hay que recordar que requieren de hardware y software. Sus desarrollos están interrelacionados evolucionando de manera conjunta: a mayor capacidad de cálculo, más funcionalidad puede desplegarse. Asimismo podríamos afirmar que la capacidad del software ha condicionado la evolución de la forma de relación (por ejemplo, los sistemas de pato) entre los distintos agentes que intervienen en el sistema sanitario (pacientes, proveedores, financiadores, aseguradores): del pago por acto a la transferencia de riesgo poblacional.

Cuando los hospitales empezaron a informatizarse en los años 1950 en Estados Unidos, el hardware disponible eran los llamados main frames, grandes máquinas que interactuaban con los usuarios a través de tarjetas perforadas. Solo las grandes instituciones, los hospitales, podían permitírselos y los utilizaban para la gestión financiera. La facturación se realizaba en base al pago por acto (fee-for-Service). Así los sistemas de información sanitaria tienen en su base un enfoque básicamente económico y financiero este origen sigue todavía presente en algunos de los sistemas que actualmente se están utilizando.

La segunda capa que se desarrolló fue la que permitía la agenda de los pacientes: los sistemas de citación y admisiones. Lógicamente estaban altamente vinculados a la generación de las facturas que se devengan por los actos médicos entendidos como los encuentros o episodios de atención, ya sean consultas o estancias de hospitalización. En España, esto se tradujo en la implantación del HIS de Hewlett Packard en los hospitales del Insalud en los años 1980, tardíamente en relación con los Estados Unidos.

La siguiente etapa en la evolución de los sistemas fue la creación de sistemas de información asociados a los llamados servicios de apoyo, como el laboratorio, la radiología y la farmacia. Estos sistemas fueron generalmente desarrollados por los fabricantes de equipos a los que daban servicio. 

Los sistemas de información de laboratorio, llamados LIS (Laboratory Information Systems) eran capaces de trazar las peticiones realizadas a los pacientes y devolver los resultados de las analíticas que los auto- analizadores empezaban a ser capaces de producir de una forma automática. Los Sistemas de radiología los RIS (Radiology Information System) en ese momento eran solo capaces de gestionar las agendas con las distintas pruebas en los distintos equipos (llamados modalidades). No tenían capacidad para el almacenaje ni mucho menos para el tratamiento de las imágenes, todavía analógicas en soporte físico de película. Los sistemas de almacenaje de imágenes radiológicas llamados PACS (picture archiving and communication system) no aparecieron hasta que fue posible contar con sistemas de radiología digitales o sistemas de digitalización de imágenes y almacenamiento a costes asequibles hasta principios de los años 90.  

Los sistemas de farmacia empezaron como un medio para asegurar la facturación de toda la medicación administrada a los pacientes (en un contexto de pago por acto) así como de apoyo al proceso logístico de aprovisionamiento y compra de medicación. 

El flujo de trabajo se basaba en un prescripción de una prueba complementaria o de medicación en papel, y generalmente a mano, que llegaba físicamente a los servicios destinatarios (laboratorio, radiología, farmacia), dónde la solicitud era introducida en el sistema y gestionada a partir de ahí.

La siguiente fase evolutiva se dio cuando fue posible poner a disposición de los clínicos en las distintas unidades de hospitalización “terminales” que permitían hacer las peticiones a los pacientes a pie de cama. Con ello se ganaba en inmediatez y se disminuían los errores de transcripción. Este sistema es el llamado CPOE (Computerized provider order entry) sistema de peticiones electrónicas. 

Raramente, estos sistemas de peticiones electrónicas, contaban con sistemas de ayuda a la decisión clínica. Sin embargo, el Dr Homer Warner ,considerado el padre de la informática médica, ya en 1968, en el hospital de los Santos de los Últimos Dias  (Salt Lake City, Nevada, Estados Unidos) presentó y empezó a utilizar el embrión de la primera historia clínica con capacidad para dar soporte a la decisión clínica. Llamado HELP (en inglés acrónimo de evaluación de la salud a través de procesamiento lógico), era capaz de proponer a los clínicos las pruebas complementarias más adecuadas en la presencia de unos determinados síntomas, estuvo en funcionamiento durante 40 años. 

Llegados a este momento de la evolución de los sistemas de información clínica, se produjeron dos grandes tendencias de desarrollo:  la llamada best of breed (“lo mejor de cada casa”) o los sistemas integrados. Esta dicotomía continúa hasta la actualidad y la facilidad para crear apps que el debate esté más vivo que nunca. 

El best of breed  es el resultado del desarrollo de sistemas específicos para cada uno de los servicios o departamentos a medida que se van incorporando a la digitalización y a la oferta de sistemas vinculados a equipos de diagnóstico por parte de los fabricantes (por ejemplo, endoscopia, espirometría..). Este enfoque hace que los sistemas disponibles sean más eficientes en relación con las necesidades concretas de los flujos de trabajo y orientados a la práctica clínica específica de la especialidad, pero difícilmente interoperables. El otro enfoque fue el de los sistemas integrados dónde lo que sé primaba era que fuese un único sistema transversal a través de todo el hospital, sobre la adaptación específica a cada uno de los servicios. 

Cómo es lógico la satisfacción de los profesionales implicados es mayor cuando disponen de sistemas a medida, pero es a costa de que la información del pacinte quede compartimentada y fluya difícilmente a través del continuo de la asistencial.  

La otra gran división que se produjo en este momento fue entre los desarrollos a medida para y por cada uno de los centros y la adquisición de soluciones estándar o off the shelf . Los primeros permitían dar respuesta a las necesidades específicas de cada organización, tanto en cuanto a la adaptación de flujos de trabajo como en ritmo de despliegue. Los segundos facilitaban unos tiempos de implantación más rápidos y poder contar con versiones actualizadas más fácilmente.

Solo los grandes sistemas hospitalarios eran capaces de financiar un sistema integrado mientras que la aparición de los ordenadores personales permitió el desarrollo mucho más sencillo de soluciones a medida departamentales pero que difícilmente eran escalables y mucho menos ínter operables. También se dieron situaciones intermedias, donde, a partir de un sistema de un fabricante, se hacían desarrollos a medida, que alejaban la solución del estándar original. En España esta situación es muy común. Ejemplos de ello son las distintas versiones de Selene ©, producto orignialmente estandar de Siemens, de ish.med © -producto vinculado a SAP- o del HIS © de Hewlett Packard, con múltiples versiones en varias autonomias. Este pasivo todavía se está arrastrando, y es uno de los mayores escollos en el objetivo de la interoperabilidad. 

La invención de los ordenadores personales (PC), con capacidad de proceso distribuida, la disponibilidad de interfaces de usuario más amigables, como el Windows © y la aparición de programas de tratamiento de textos como el WordPress o Word permitieron que se pudiese empezar utilizar los sistemas para registrar documentos clínicos en formato electrónico. La Historia clínica electrónica empezaba a contener documentos clínicos, con texto libre, más allá de las peticiones con informes y breves notas de evolución.  

Pero ¿Cómo se hacía eso compatible con una recogida de datos estructurada capaz de ser utilizados para ser procesados automáticamente, ya sea a nivel estadístico o para sistemas de ayuda a la decisión clínica? Con los formularios y los repositorios de datos clínicos (CDR Clinical data repository).

Este es otro debate sigue latente y pendiente, y es donde el rol del Chief Clinical Information Officer es fundamental. En muchos casos tiene sentido recoger los datos de una manera estructurada (en formularios y CDR) para su posterior análisis, mientras que otros lo relevante es la narrativa de la situación clínica descrita en un texto con formato más o menos libre. Por otro lado, existe la tentación de recoger el máximo datos posibles lo que genera una sobrecarga en los profesionales asistenciales. Finalmente existe el riesgo de que se suponga qué por qué una casilla ha sido validada, ese acto clínico ha sido efectivamente realizado, dando una falsa sensación de seguridad asistencial basada en la documentación de procesos y el cumplimiento de criterios de calidad. 

Sin lugar a duda la recogida estructurada de datos a permitió el desarrollo de los sistemas de ayuda a la decisión clínica a que son el siguiente paso en la evolución de la historia clínica electrónica. Estás sistemas de ayuda a la decisión clínica son básicamente sistemas de alerta y los llamados care sets o conjuntos de indicaciones. 

Al recoger los datos de forma estructurada en formularios o en peticionarios el sistema es capaz de hacer verificaciones comprobando por ejemplo de que una medicación o prueba complementaria no ha sido prescrita dos veces (duplicados) o que no ha sido prescrita a un paciente con una alergia registrada a ella.  También es posible señalar aquellos rangos de resultados fuera de la normalidad. La sofisticación (complejidad de las reglas lógicas) y amplitud (cantidad de variables que tienen en cuenta) de estas alertas depende en gran medida del diseño del sistema, y, sobre todo de su tecnología.

En estos momentos la principal preocupación no es tanto la generación de alertas sino la llamada fatiga de alertas, por exceso. Alertas que parecen lógicas en el momento del diseño pueden llegar a ser altamente intrusivas en la práctica asistencial si no se diseñan de una teniendo en cuenta la realidad del entorno asistencial donde se desplegarán, llegando a producir problemas no deseados como consecuencia de la propia informatización.  En el mundo anglosajón se habla del clinical risk management  (CRM) al esfuerzo sistemático para prevenir y minimizar en lo posible el impacto negativo de los sistemas de información clínica: primun non nocere. 

Vamos a ver un par de ejemplos. En el primero, tenemos un sistema que nos alerte cuándo unas las constantes vitales de un paciente exceden un determinado rango, por ejemplo la temperatura, para indicar que el paciente tenga fiebre. En principio, esto es deseable, pero ¿Qué sucede cuando la alerta se dispara justo en el momento que la enfermera está realizando un proceso complejo (como preparar una bomba de infusión de medicación cardiotónica)? La alerta, ¿puede suponer una distracción y facilitar un error en la administración de la medicación? Imaginemos esta situación en una unidad con pacientes críticos. En el mismo entorno, ¿pueden los clínicos confiar en que una alerta les advertirá, dejando en segundo término la observación de los pacientes (quizás por una sobre carga de trabajo)?  ¿Qué sucede si el monitor se desconectó inadvertidamente? ¿y si los datos, (por la presión asistencial), no son introducidos en el sistema en tiempo real, hacen que la alerta se active con horas de demora?

Como podemos ver se trata de situaciones complejas que requieren análisis no solo de las capacidades del sistema de información sino de múltiples aspectos como los flujos y cargas de trabajo, la infraestructura disponible (por ejemplo, ordenadores cerca del paciente), la capacidad de la red, la formación de los profesionales, etc.Una metodologia ampliamente usada para estos análisis es la que se resumen en People, Process, Technology , Environment (PPTE)

En este punto hemos visto cómo los datos pueden ser recogidos de dos grandes maneras: estructurados o no estructurados. Como hemos visto los datos estructurados presentan una serie de ventajas como su recogida de manera sistemática, reduciendo la variabilidad, y su explotación posterior. Por otro lado, los datos no estructurados permiten una narrativa más rica y acorde con la evolución de los pacientes y la tradición clínica, pero dificultan los análisis estadísticos y la utilización de sistemas de alerta y ayuda a la decisión clínica. 

Es cierto que en los últimos años se están desarrollando sistemas capaces de convertir textos no estructurados en estructurados a través del Procesado de Lenguaje Natural (Natural Language Processing NPL).  Pero estos sistemas aún requieren una capacidad de computación muy elevada, lo que hace que en la mayoría de los casos no sea posible su utilización en tiempo real.  Los ejemplos que vemos en el mercado actualmente (Savanamed, IOMED) permiten el análisis de datos a posteriori o, en el mejor de los casos de manera no síncrona. La tendencia es que será posible registrar los datos de manera no estructurada, directamente a través de la voz,  y que los propios sistemas sean capaces de convertirlos en datos estructurados de en tiempo real. La tecnología ya está disponible (sobre todo en inglés), pero es costosa y compleja. La compra de Nuance por Microsoft es una clara señal de ello.